臺北市政府衛生局針對中心綜合醫院與康寧醫院發生AZ疫苗接種紀錄誤植舊批號一事進行檢討,根本原因分析結果係2家醫院資訊系統未刪除舊批號,工作人員誤植疫苗批號並上傳全國性預防接種資訊管理系統(NIIS)系統,造成民眾誤以為接種過期疫苗。 臺北市衛生局局長黃世傑說明,衛生局秉持「遇到問題、面對問題、解決問題」的態度,對於疫苗登錄事件進行根本原因(RCA)分析,臺北市政府衛生局提出3點改善措施:1.醫院改善疫苗管理流程 2.建議中央優化全國性預防接種資訊管理系統(NIIS) 3.加強資料查核機制,以確保民眾疫苗接種安全。 臺北市議員10月13、14日揭露,民眾查詢健康存摺APP中個人疫苗接種紀錄顯示,10月8日在中心綜合醫院及康寧醫院接種的AZ疫苗為10月3日屆效的疫苗批號K004C-CDC,造成民眾誤以為接種到過期疫苗事件。經衛生局到醫院稽查並洽請衛生福利部疾病管制署主動清查NIIS系統接種資料,確認批號K004C-CDC已於10月2日前接種完畢,醫院並無使用過期疫苗。 經衛生局比對2間醫院藥庫疫苗進出貨紀錄及接種名冊,疫苗配貨量與消耗量資料相符。中心綜合醫院10月8日施打AZ疫苗249人批號A1058-CDC(效期為110.12.31);康寧醫院10月8日施打AZ疫苗計263人,分別為210159-CDC(效期110.11.30)施打242人,A1080-CDC(效期111.01.31)施打21人,2間醫院10月8日都沒有接種到批號K004C疫苗。 北市衛生局說明,9月18日疾病管制署配發給臺北市AZ疫苗批號K004C-CDC共1,500瓶,當日即撥發至合約醫療院所,提供第8期中央預約平台、數位落差長者、教育局專案及第5類機構住民第二劑使用,並於9月23日起進行院際調撥276瓶提供洗腎患者及院內員工使用,另加開接種滿10週之AZ第二劑特別門診。由於該批疫苗效期較短,於10月3日即屆效,衛生局每日監控疫苗使用及剩餘量,10月2日查詢全國性預防接種資訊管理系統(NIIS)確認臺北市各合約醫療院所AZ疫苗批號K004C-CDC皆已用罄。
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