2002年11月新北市某婦幼醫院將新生兒B型肝炎疫苗誤打成肌肉鬆弛劑(atracurium)進而導致死亡;同年12月,藥師或護士錯把降血糖藥當成感冒藥,造成123名病人領錯藥,這兩起醫療不當事件引發社會大眾對於病人安全的重視,也讓掌管衛生醫療政策機關加速推動改革。
2010年6月病安重大事件再度發生,高雄市某婦產科發生護理人員驗錯血型,導致孕婦輸血後死亡,當時此事件除了引發社會關注外,監察院也發起大動作的調查,調查結果發現高雄市政府疏於監督管理,任令診所違法由護理人員執行醫事檢驗業務,使用已經淘汰近30年的「玻片法」檢測血型,導致誤判血型,病患輸血後喪命。
病人安全醫療環境的建立,是醫療院所首重的工作,也是政府機關需持續監督把關的;然而為針對病人安全的重點工作進行最有效的改善,衛生福利部自2004年起委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會研擬病人安全目標,做為各醫療機構採取系統性作為之參考,以落實於日常工作,提供民眾更安全的就醫環境。
衛生局每年度皆安排到醫療院所的督導考核,今年度特別著重在醫療照護人員間的有效溝通,在平日交接班作業、多重訊息傳遞與記錄方式、轉運病人之風險管理、重要結果及時通知與處理等關鍵流程等作業之標準程序都需進行逐一檢視與確認,方能確保醫病之安全。除此之外,在病人安全異常事件管理、手術安全、病人跌倒預防、用藥安全、感染管制、管路安全及鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作方面,衛生福利部均訂有其執行策略及參考作法,提供醫療院所作為落實推動之依據,並責請地方主管機關盡到輔導與監督之責任。
在提升民眾對於就醫安全的認知部分,衛生福利部於每年10月辦理「病人安全週」,號召全國醫療機構共同推廣三應概念,希望民眾在參與醫療過程中,能主動「響應」病人安全活動、主動「回應」醫護團隊的提問及主動「反應」自己或家人的健康狀況或需求。
「病人安全」一向是全球衛生界的公共議題,病人安全意識並非僅止於醫療從業人員所必備,更需要民眾一起來了解與參與,共同維護病人安全。
『病人安全 你我重視』
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